Espondilolistese

               A espondilolistese é o escorregamento (deslizamento) de uma vértebra por cima de outra (vertébra adjacente).Este escorregamento na grande maioria das vezes é para a frente, chamado anterolistese mas também podem ocorrer deslizamentos laterais (laterolistese) e posteriores (retrolistese).

                 O escorregamento pode se tornar progressivo, ou seja, aumentando durante o tempo, o que requer uma atenção especial. Essa progressão pode acarretar dor lombar e compressão das estruturas neurais dentro do canal vertebral, causando dor irradiada para as pernas e pés com formigamento (parestesia) e perda de força.

Existem 5 tipos principais de espondilolistese, dentre elas:

Tipo 1 - chamado displásico. Ocorre devido a um defeito congênito (nascimento e formação das vértebras), na qual as articulações facetárias são formadas de maneira diferente do usual, facilitando então o deslizamento gradual da vértebra. O local mais comum é na vértebra L5 ( quinta e última vértebra lombar). A faixa etária mais comum de ocorrência é a infantil.

Tipo 2 - chamada Istmica ou Lítica. Ocorre devido a uma fratura (quebra óssea) no local da pars interarticularis (região óssea muito fina na parte posterior da vértebra). Essa fratura é chamada espondilólise (vide texto referente). Esta é a espondilolistese mais comum de todas. Na maioria das vezes essa fratura (espondilólise) ocorre devido a fatores como acentuação da curvatura lombar (hiperlordose) associado a fatores como movimentos repetitivos em extensão (ginastas, basquetebol, etc). Normalmente ocorre em adolescentes e adultos jovens. A espondilolistese lítica ou Istmica pode se subdividir em 3 partes: 2A - fratura por estresse em hiperextensão ; 2B - fraturas que acabam consolidando "cicatrizando”em partes, e o osso então é alongado ; 2C - mais rara de todas. É uma fratura aguda por algum traumatismo. 

Tipo 3 - Degenerativa. Segunda mais frequente. A degeneração (envelhecimento natural) que ocorre na coluna vertebral, sobrecarrega as articulações facetarias "dobradiças” da coluna e faz com que as vértebras se movimentem de forma anormal ou com folga (instabilidade). Essa instabilidade ocasiona o deslizamento da vértebra para frente (mais comum), para o lado ou para trás. Este tipo de espondilolistese é mais comum em adultos e idosos (pelo próprio envelhecimento) e na região de L4L5 (pode estar presente em outras vértebras também). Muitas vezes ocorre o fechamento (estenose) do canal medular e a compressão das estruturas nervosas (nervos) que ali passam. 

Tipo 4 - Traumática. Ocorre por um evento súbito de alta energia (acidentes, quedas de altura, movimentos traumáticos) com fratura de elementos ósseos posteriores da coluna. A ocorrência é pouco comum. 

Tipo 5 - Patológica. Este tipo ocorre por uma fraqueza do osso na região posterior devido a um processo na estrutura óssea (tumores, etc).

             O diagnóstico é realizado através da consulta médica e de radiografias da coluna vertebral. Quando o deslizamento supera 50%, muitas vezes é possível palpar um desnível na região lombar. 

                Alguns exames com maior detalhes podem ser solicitados como a Ressonância Magnética. Esse exame permite a visualização de estruturas com mais detalhes, no intuito de verificar se há compressão das raizes nervosas dentro do canal medular ou forâmen, assim como planejamento cirúrgico.

                O mais importante é que seu Cirurgião de Coluna tenha a capacidade de definir SE A SUA DOR É PROVENIENTE da espondilolistese OU NÃO. Muitas vezes o paciente apresenta um quadro de dor lombar que não é específica (inespecífica) e não se correlaciona com a espondilolistese. Essa dor pode ser muscular ou de outras regiões que não a coluna lombar. Por isso recomendamos uma consulta especializada e detalhada. 

          A grande maioria dos pacientes desenvolvem a espondilólise (fratura na pars) durante a infância ou adolescência e NÃO apresentam sintomas até a idade adulta (30-35 anos de idade). 

            O quadro de dor aguda pode então se iniciar após algum movimento de torção, carga de peso ou extensão abrupta. Normalmente a dor é na região inferior das costas (lombar) com irradiação para as nádegas (glúteos) e para a região posterior da coxa. O paciente apresenta contraturas musculares nessa região (sensação de travamento) que pode perdurar alguns dias e gradativamente vai melhorando com uso de medicações, relaxamento muscular e alongamento leve. 

             Sintomas de dor que se irradia além da coxa, ou seja, até a perna e pé podem ser decorrentes de compressão de alguma raiz nervosa (mais comumente raiz de L5). Quando ocorre compressão, o paciente pode apresentar formigamentos (parestesias), perda de força no pé (dificuldade para caminhar) e dor intensa. 

           Os sintomas de dor não se correlacionam com o grau de deslizamento. Pacientes com graus menores (1-2) podem ter mais sintomas que grau 3 por exemplo. 

           Pacientes podem desenvolver quadro de dor lombar crônica devido a espondilolistese. Por isso que o tratamento recomendado é um uma equipe MultiDisciplinar: médico especialista em coluna, fisioterapeuta, psicologo e educador físico. 

        Esses pacientes precisam ser acompanhados periodicamente para revisão dos seus sintomas, reavaliação do risco de progressão (aumento do deslizamento) e ajuste de tratamento (medicações e orientações).

Classificamos a espondilolistese pela sua causa (conforme escrito acima) e pelo seu grau de deslizamento. 

Grau 1 - de 0 a 25% de deslizamento

Grau 2 - de 25-50% de deslizamento

Grau 3 - de 50-75% de deslizamento

Grau 4 - de 75-100% de deslizamento

                   O paciente é melhor tratado se ele consegue compreender (entender) todo o processo. O que é a espondilolistese, qual o risco de progressão, qual o tratamento adequado, quais cuidados ter no dia a dia, quando usar medicação, quando retornar a consulta. O paciente tem papel fundamental do tratamento e é responsável junto com a equipe pelo seu tratamento. 

               Você precisa discutir com seu médico e equipe todas as opções de tratamento e a sua importância.

Na maioria dos pacientes o tratamento inicial é realizado de forma não-cirúrgica. 

Fisioterapia - permite a restauração e manutenção do movimento da coluna de forma que não produza dor. Permite alívio da dor por técnicas específicas. Auxilia de forma importante no alongamento da musculatura lombar e posterior da coxa (normalmente encurtadas). Diversas técnicas dentro da fisioterapia podem ser usadas (Acupuntura, Liberação miofascial, Mackenzie, Pilates, RPG, Osteopatia, etc...) A definição qual melhor método ou combinação deles deve ser discutido com o seu fisioterapeuta. 

Medicamentos - são utilizados para o alívio da dor. Os medicamentos não tem a capacidade de "curar” a espondilolistese. Podem ser utilizados medicamentos para dor aguda assim como para dor crônica. Entre eles: antiinflamatórios, opióides, relaxante muscular, anti-depressivos, ansiolíticos e moduladores da dor. Discuta com seu médico e retorne sempre na consulta para ajustes de dose se necessário. 

Exercício - o reforço da musculatura chamada CORE é fundamental. Esse grupamento muscular é composto dos músculos do abdômen, lombar, glúteo e posteriores da coxa. Adquirir um tônus muscular (firmeza) nesse grupamento é a chave para o sucesso do paciente com dor lombar. Estes músculos funcionam auxiliando no suporte estrutural da coluna, consequentemente diminuindo a força do peso que passa por cima das vértebras (carga axial). De uma forma simples, esse grupamento muscular funciona como um CINTO OU COLETE, só que de forma natural. Manter o movimento da coluna lombar e da pelve é de extrema importância, por isso, exercícios de reforço assim como ALONGAMENTOS são extremamente importantes. 

O exercício físico auxilia no controle do peso do corpo. Pacientes acima do peso, apresentam um aumento de carga em cima das vértebras, portanto a perda de peso ou manutenção do peso ideal é necessário.

Nem todo o exercício pode ser prescrito para o paciente com espondilolistese, por isso sugerimos que você converse com a sua equipe (médico, fisioterapeuta e educador físico) para que um plano de treinamento seja confeccionado para você (de forma individual).

As indicações da cirurgia são:

1. Falha do tratamento não-cirúrgico: ou seja, você vem realizando todo o tratamento não-cirúrgico (conforme descrito acima) e as dores persistem. Mesmo diante do tratamento não-cirúrgico, você apresenta graus de incapacidade: dificuldade para realizar suas atividades diárias (dormir, dirigir, caminhar, ficar de pé, trabalhar, lazer, etc..)
2. Dor intratável: paciente apresenta múltiplas crises de dor intensa que a medicação (via oral, intramuscular ou endovenosa) não está mais sendo suficiente para alívio da dor.
3. Compressão nervosa: sem dúvida, a indicação mais precisa de tratamento cirúrgico é essa. Se houver uma compressão dos nervos (que passam pelo canal medular ou forâmen), o paciente apresenta uma dor irradiada intensa, perda de força (paralisia parcial ou total) e perda de sensibilidade (parestesias) no trajeto do nervo comprimido. Se houver evidencias que o nervo comprimido está em risco de uma lesão definitiva, então a cirurgia para descomprimir o nervo e a sua causa (deslizamento da vértebra) é indicado. Para diagnosticar a compressão do nervo exames são necessários: exame físico (médico que realiza no consultório), exame de imagem (visualizar local de compressão) e eletromiografia (exame com pequenas agulhas para avaliar a função do nervo). 
4. Progressão do deslizamento: se houver evidencias de que o deslizamento (listese) está progredindo, então a cirurgia é indicado para parar ou reduzir o deslizamento. Por isso é importante o retorno periódico no seu médico e realizar radiografias comparativas (quando indicado pelo médico)

Dois são os principais objetivos da cirurgia de coluna na espondilolistese:

1. Descompressão: retirada do fator de compressão nos nervos, eliminando a pressão do nervo e permitindo a sua recuperação.
2. Fusão: esse procedimento é a união entre as duas vértebras (artrodese). O objetivo na espondilolistese é "travar" as vértebras para que não ocorra mais deslizamento e se possível a correção do deslizamento (redução). Existem diversas técnicas para o tratamento da espondilolistese: Anterior (ALIF), Lateral (XLIF) ou Artrodese Posterior (TLIF, PLIF). O seu cirurgião deve discutir com você qual a melhor técnica a ser utilizada no seu caso, quais são os riscos e quais as vantagens de cada técnica. 

Sugerimos que não realize a cirurgia se você não entendeu todo o risco e benefício, assim como todos os cuidados pós operatórios. Pergunte, entenda, discuta, tire sua dúvida: esse é o papel do paciente na tomada de decisão. A decisão é conjunta (você, sua família e seu médico).